調剤ミス

「マキシピーム」を「マスキュレート」で誤調剤?

筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡 = 薬剤師が取り違え−大阪 http://www.asahi.com/articles/ASGD05KL3GD0PTIL009.html?iref=comtop_6_03 http://www.jiji.com/jc/zc?k=201412/2014123100237&g=soc http://www.nikkei.com/article/DGXLASHC31H1K_R31C14A2AC80…

ユリノーム

「死亡は投薬ミス」 静岡の医院を提訴 http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20121128161413922 http://www.torii.co.jp/new/050108.html 静岡県の60代の男性が肝障害で死亡したのは 投薬治療の副作用が原因だとして、男性の遺族が 医院に損害賠償…

オーラップ × ジェイゾロフト

予防接種死亡男児、併用禁忌薬を処方 http://news24.jp/nnn/news86210801.html 岐阜県で先月、10歳の男児が日本脳炎の予防接種の直後に死亡した問題で この男児が予防接種の前に飲んでいた2種類の薬が、併用すると危険なため 一緒に処方するべきでないと…

薬を包装シートごと誤飲し死亡

薬を包装シートごと誤飲し死亡…遺族に和解金 http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20111208-OYT1T00950.htm 青森県黒石市の国保黒石病院で、80歳代の男性患者が 1錠ずつ切り離した薬を包装シートごと誤飲した後、死亡していたことが分かった。 病院を…

ヒヤリ・ハット

医薬品のヒヤリ・ハット、半年で177件 厚労省検討会で報告、先発品と後発品の名称違いによるミスも http://www.m3.com/iryoIshin/article/141171/?from=openIryoIshin ある医師が降圧薬の「ノルバスク」を処方しようとして 「ノルバデックス(クエン酸タモキ…

一包化監査せず?

調剤ミス:書類送検 女性死亡で2薬剤師−−埼玉県警 http://mainichi.jp/select/science/news/20110819dde041040069000c.html 患者に誤った薬剤を与え、副作用で死亡させたなどとして県警は 埼玉県薬剤師会会長の小嶋富雄(76)を業務上過失傷害容疑で 管理…

「バップフォー」を「バソメット」で調剤

調剤誤り96歳女性死亡 薬局に2500万円賠償命令 札幌 http://mainichi.jp/hokkaido/shakai/news/20110722hog00m040004000c.html 女性は2008年6月、「バップフォー」90日分の処方を受け 「ひまわり薬局」に処方箋を提出したが、担当薬剤師は誤って…

ベナンバックス

虎の門病院の過剰投薬:薬剤師に賠償命令 http://mainichi.jp/select/science/news/20110211ddm041040109000c.html 虎の門病院(東京都港区)で 入院中に死亡した大学教授の男性(当時66歳)の遺族が 過剰投薬が原因として、病院を運営する国家公務員共済…

ジギタリス

笹嶋勝「クスリの鉄則」 ジギタリス 「吐き気」「物の見え方の異常」はすぐに医師に連絡を! http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/tessoku/201003/514219.html 2002年に、佐賀県で起こった事故 A病院からB病院に受診先を変えた84歳の女性…

2歳児に10倍量

処方ミス/南和歌山医療センター http://mytown.asahi.com/wakayama/news.php?k_id=31000000910010002 より 一部改変 南和歌山医療センターで、外傷で受診した2歳児に対し 10倍の抗生剤を処方していたことがわかった。 医師が処方箋に誤って入力し、薬剤…

ヒヤリ・ハット

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告 より http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_1.pdf 専門病院退院後の初の受診で ワーファリン錠を「5mg1錠+1mg2錠」と処方された。 入院前は「5mg0.5錠」だったことから、急な増量…

サクシン → スキサメトニウム

アステラスは「サクシン」の商品名を「スキサメトニウム」に変更した。 「サクシン」は1955年の販売開始以来、半世紀以上にわたり使われてきた。 「サクシゾン」の販売が1971年に始まると医療現場で取り違えが発生し、問題視されていた。 reference …

ワーファリン出血死

去年8月、足立区の東京医療第一薬局で ワーファリンを調剤されていた82歳の男性が 大量の出血を起こし、1か月後に死亡しました。 男性は病院で抗血栓薬を1.5mg処方されましたが 薬局では6mgが調剤されていたことがわかりました。 本来は1mg錠と…

アルマトールって?

公立金木病院(青森県)で、肝硬変の入院患者に対し 利尿薬「アルマトール」ではなく「アマリール」が投与されていた。 患者は意識不明後に死亡。医師が書いた薬の処方指示をもとに 事務委託をしている業者からの派遣職員が 薬局に出す処方箋をパソコンで打…

薬剤師2人を書類送検

県立尼崎病院の女性薬剤師2人を 業務上過失致死容疑で書類送検。 生後5カ月の男児が退院する際 調剤担当の薬剤師(37)は 「ジゴシン」を1万倍薄めて処方するよう医師から指示されたが 誤って1000倍で調剤。 監査の薬剤師(55)は調剤ミスを見逃…

10倍の薬投与で男児視力低下

大阪市立総合医療センターの医師が コンピューターへの入力を誤り 本来の10倍の量の薬を処方したため 服用した男児に視力低下などの障害が残った。 先天性副腎過形成症の治療のため通院してきた男児に パソコン端末で1日「10ミリグラム(1錠)」 と入…

調剤ミスで患者死亡

千葉県柏市のS薬局の女性薬剤師(61)は「リズミック錠10mg」の処方に対し誤って「グリミクロン錠40mg」を患者に渡した。 患者は昏睡状態に陥り、病院に搬送されたが意識を取り戻さないまま死亡した。 この薬局では、劇薬と他の医薬品を区別せず管…

テオフィリンは怖いで

薬を100倍投与、新生児が死亡 東北大学病院にて 新生児に100倍量の薬剤を調剤し死亡させたとして 薬剤師A(27)と薬剤師B(40)が書類送検された。 薬剤師Aは 重度呼吸不全で入院中だった男児(生後20日)の処方 テオフィリン(力価)3,5m…

調剤ミスで自殺した薬剤師の話

川崎市のX薬局の A 薬剤師は 調剤の便宜のために小分けするにあたり セルテクトDSを充填すべきところを誤って セレネース細粒を入れてしまった。 そのために、B 薬剤師は、セルテクトDSを処方された患者に対し セレネース細粒を調剤してしまい、小児5名が意…

フルツロン + ティーエスワン

2004年04月 聖マリアンナ東横病院(川崎市) 主治医が抗がん剤を「フルツロン」から「ティーエスワン」に変更した。 主治医は薬を切り替える際にフルツロンの投薬中止を口頭で看護師に伝えていた。 ところが5日後 この男性患者がほかに服用していた糖尿病や…