「28包中7包が、処方上の2.5錠より2錠多い4.5錠で包装」
って、監査していないことは明らかで
監査印を押した薬剤師の罪が最も重いと思います。
2.5錠の一包化監査なんて簡単なのに....
調剤ミスで患者死亡か、遺族がスギ薬局を提訴
別患者のメトホルミンとグリメピリドが混入
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/202408/585550.html?n_cid=nbpnmo_mled_weeklyrank
誤調剤により70代の女性が死亡したとして
遺族がスギ薬局と薬剤師3人に計約3800万円の損害賠償を求め、東京地裁に提訴した。
（中略）
訴状によると、2021年10月18日に
女性はスギ薬局に処方箋をファクスで送付。
薬剤師は自動分包機を使って一包化作業を行ったが
分包機に直前の患者に処方された糖尿病治療薬が残っていることを見落としていた。
そのため、28包中7包が、処方上の2.5錠より2錠多い4.5錠で包装されて出てきた。
しかし、処方より多い錠数が入っている薬包があることは鑑査の過程で見逃された。
薬はその後、配送担当の薬剤師が女性宅に届け、お薬カレンダーにセットしたという。
なお、鑑査について原告側は実質的に「何ら行われていなかった」と指摘しているが、
スギHDは日経DIの取材に対し
「鑑査は行ったが見逃してしまった」と説明している。
（中略）
11月16日、病院の薬剤師が持参薬鑑別を行ったところ
お薬手帳に糖尿病薬の記載がないにもかかわらず、内服薬の中に
（1）メトホルミン塩酸塩錠250mg1錠
（2）グリメピリドOD錠1mg1錠──計2錠
が含まれていることに気が付く。
病院の薬剤師がスギ薬局に電話で確認し、調剤に誤りがあったことが判明した。
（中略）
訴状によると21年10月18日に出勤していた薬剤師は2人のみで
「スギ薬局の薬剤師の勤務体制に重大な問題がある」と指摘している。
（後略）
なぜ処方されてない薬が？「スギ薬局の調剤ミスで女性死亡」遺族訴え
【スーパーJチャンネル】(2024年8月29日)
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