一包化監査せず?

調剤ミス:書類送検 女性死亡で2薬剤師−−埼玉県警
http://mainichi.jp/select/science/news/20110819dde041040069000c.html


患者に誤った薬剤を与え、副作用で死亡させたなどとして県警は
埼玉県薬剤師会会長の小嶋富雄(76)を業務上過失傷害容疑で
管理薬剤師の吉田玲子(65)を業務上過失致死容疑で地検に書類送検した。


小嶋の送検容疑は、経営する薬局で、75歳女性にマグミットを調剤するはずが
自動調剤分包機の設定ミスでウブレチドを調剤し、死亡させた。


小嶋は「患者を待たせるのが嫌で薬の中身を確認しなかった
吉田は「社長に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった
と供述しているという。
同薬局は、昨年2月下旬から4月1日までに患者約20人に対し
約2700錠のウブレチドを誤って処方したという。




マグミットをどう間違えると、ウブレチドになるのかね?
2700錠も一包化しといて、まったく監査しなかったってことか?