筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡 = 薬剤師が取り違え−大阪
http://www.asahi.com/articles/ASGD05KL3GD0PTIL009.html?iref=comtop_6_03
http://www.jiji.com/jc/zc?k=201412/2014123100237&g=soc
http://www.nikkei.com/article/DGXLASHC31H1K_R31C14A2AC8000/
]
大阪府立急性期・総合医療センターは31日、
入院中の60代の男性患者に誤って筋弛緩剤の点滴を投与し、
男性が死亡したと発表した。
センターによると、男性患者は抗がん剤治療のために約2週間入院。
発熱の症状が出たため29日、
主治医が抗生物質「マキシピーム」2gの点滴を指示したところ、
女性薬剤師(25)が筋弛緩剤「マスキュレート」20mgを病棟に送った。
容器の形状が似ていて、キャップの色も同じだったため、
正しい薬剤と思い込んでいたという。
薬剤師は男性への点滴が始まった約2時間後、
別の患者用に「マキシピーム」を取りだそうとして取り違えに気づいたが、
男性はすでに心肺停止状態だったという。
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薬剤師は1人しかいなかったのか?
監査はどうなってる?