フルツロン ＋ ティーエスワン

2004年04月
聖マリアンナ東横病院（川崎市）
主治医が抗がん剤を「フルツロン」から「ティーエスワン」に変更した。
主治医は薬を切り替える際にフルツロンの投薬中止を口頭で看護師に伝えていた。


ところが５日後
この男性患者がほかに服用していた糖尿病や胃潰瘍などの薬が切れたため
同じ外科の研修医が、前回の処方内容を参考にフルツロンも過って一緒に処方。
患者は３日間にわたって二つの抗がん剤を同時に服用した。
４月２日に主治医が気づき投与を中止したが、同１３日、患者は死亡。