薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告 より
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_1.pdf
専門病院退院後の初の受診で
ワーファリン錠を「5ｍｇ１錠＋1ｍｇ2錠」と処方された。
入院前は「5ｍｇ0.5錠」だったことから、急な増量に当たるため照会するものの
受付を通じて「前の病院の処方を引き継いだもので、そのままでよい」との回答があった。
再度、直接医師に問い合わせたところ
専門病院では「5ｍｇ0.5錠」を「0.5ｍｇ1錠＋1ｍｇ2錠」で対応していたことが分かり
「0.5ｍｇ」とすべき処方が「5ｍｇ」になっていたことが判明した。
入院前の処方 （A病院）
ワーファリン５ｍｇ ０．５錠
入院中の処方 （B病院）
ワーファリン１ｍｇ ２錠
ワーファリン0.5ｍｇ １錠
退院後の処方 （A病院）
ワーファリン１ｍｇ ２錠
ワーファリン５ｍｇ １錠
